国家医疗保险信息平台的建设和应用，体现了新时代背景下国家医疗保险制度进入新时代以来，通过信息化、数字化推进医疗保险制度改革，服务民生，注重精细化管理，提高医疗保险治理能力的重要属性。为了实现全民健康覆盖，世界各国都制定了不同保障水平的国家医疗保险计划，努力为人们提供安全、经济的健康风险保障。根据各自的文化背景、国家历史、经济发展水平等因素，国家医疗保障计划的战略、政策、技术和实施路径是不同的， 但是它们都面临着共同的挑战——用于决策的数据可用性和不同信息系统之间数据交换的一致性。各国通过建设国家信息系统和数据库，解决数据共享和分析利用等瓶颈问题。比如美国CMS的医疗文件电子提交(esMD)，法国的国民健康保险信息系统(BSNIIR-AM)，韩国的韩国健康保险系统(KNHIS)等。2018年，国务院通过机构改革，成立国家医疗保障局。从行政体制上统筹管理我国医疗保障体系，整合分散的城镇居民医疗保险制度， 新型农村合作医疗制度和城镇职工医疗保险制度为建设全国统一的信息平台奠定了制度基础。我国医疗保险信息化经历了客户端C/S架构(1999-2009年)、浏览器B/S架构(2009-2018年)和新时期基于平台的全国统一信息平台(2018年至今)三个阶段。纵向贯通、横向贯通、内外互联、生态融合的国家医疗保险信息平台支撑体系，在信息化建设集约化、医疗保险治理现代化、公共服务均等化等方面发挥了引领作用。
一是新时期国家医疗保险信息平台架构的总体规划、规划和布局
国家医疗保险信息平台建设是医疗保险数字化转型的重要举措，蕴含着创新、协调、绿色、开放、共享的新发展理念。在平台设计之初，国家医保局就出台了《医疗保险信息化指导意见》，以统筹规划、统一标准为基础，设计了全国一体化医疗保险信息平台架构，解决了由于医疗保险体系分散、统筹层次低导致的全国各级医疗保险信息系统碎片化、衔接不畅等问题。围绕新形势、新任务、新时代对医疗保障体系的要求，提出了大数据、大服务、大经办、大协作、大治理、大支撑的理念。 构建了两级架构、一张网、一个平台、一张凭证、两个数据库、14个子系统、n种标准规范的国家级和省级两级架构的总体部署格局。基于HSAF(健康医疗保障应用框架)国产平台开发，以适应医保业务快速变化、频繁交互的台基化、微服务化、标准化特点，通过复用和共享，加速服务应用，满足业务需求；基本医保数据库为主索引，业务数据库为数据仓库；围绕公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类建设14个子系统；一系列数据标准和系统制约着信息系统建设、业务处理， 数据利用和安全保护。支持医保公共服务、医疗服务价格改革、医保支付方式改革、基金监管、医用耗材集中采购等协同联动。
二、统一标准，试点推进国家医疗保险信息平台建设。
统一标准，坚持标准化和信息化同步发展，推动信息化和信息化实施标准化，促进医保业务标准化。编制和使用医疗安全领域药品、医用耗材和医疗服务的全国统一业务编码标准和网络、安全、数据交换、运行维护的技术标准，形成全国统一、各地认可的“通用语言”。标准的颁布进一步统一了“度量衡”，打通了不同地区医疗保险业务编码不同、业务数据质量不同、业务信息互认的“堵点”， 推动形成了国家层面的医疗保险大数据库，为国家医疗保险数据治理、行业治理和决策支持奠定了坚实基础。用共同的语言来说，就是整合保险登记、医疗服务、出院结算、基金清算、政府监管，推动全民健康覆盖。试点首先探索了省级医保信息平台的应用经验，形成了可复制的案例，快速推广。2020年11月在广东省实施。经过两年的推广，已在31个省(市、自治区)和兵团应用，激活电子证书用户超过11亿，接入定点医疗机构40万家，定点零售药店40万家；以出院结算为核心，扩大到保险登记、 资金结算等业务，逐步提高各级经办机构用户的操作熟练程度，完善配套制度规范，以用促建，增强应用便利性。
三、上下联动，统一推进国家医疗保险信息平台的部署和服务应用。
国家和省级统一步调，紧扣“全国一盘棋”的总体部署，14个医保业务子系统按照“强约束”、“基本约束”和“弱约束”三类，共同形成全国统一的中台业务服务支撑体系。强约束是国家发给地方政府使用，地方政府不得修改；基本约束类由国家发布。地方政府原则上使用全国统一的基础版。如有特殊需要，各地政府可调用基础版上的中台服务，组装本地特殊功能。弱约束类遵循统一的标准和规范，可以在国家发布版本的基础上扩展实际需求。在国家基本版的基础上， 省级医保信息平台按照“所有应用均可”、“不同功能均可匹配”、“最小必要”的原则进行扩容建设，以发挥国家医保信息平台的功能，从基础设施和技术支撑的根本入手，推进医保改革，从底层基础设施、数据标准、业务中间站、大数据应用等方面进行新的部署和服务应用。围绕公共服务、业务办理、基金监管、药品耗材招聘等业务方向，探索医保便民化应用和精细化管理，通过政府数据与公安、税务、金融、卫生、民政等数据的交换共享，逐步整合多维数据， 市场监管等部门，并结合医保系统内部的数据，实现数据价值的最大化。全国统一的医保信息平台，打通了医保业务链条和数据共享的难点。实现了医保办理政务服务的“跨省、省内”、“网上”、“掌上”等高频事务，让医保信息化改革发展的红利惠及更多参保群众。
四、创新应用，在确保安全的基础上，进一步推动国家医疗保险信息平台高质量发展。
新技术和新方法的应用为改善医疗保险治理提供了新的动力。疫情期间，互联网、视频等创新了医保等公共服务事项“不见面办理”的新模式。物联网和人工智能将在医保业务智能监控、区块链在电子病历整合和电子票据方面的应用和推广、医保目录在现实世界研究中的评估和动态选择、大数据的预算绩效管理和宏观决策等方面不断开拓新局面，进一步完善新时代的医保治理体系。创新是前景，安全是底线。我们将不断加强数据安全基础设施建设，提高保护能力。 建设异地容灾系统，在国家秘密算法和安全等级保护评估的指导下，保障系统运行和数据传输利用的安全。同时，以《关于开展参保人员个人信息授权查询和使用试点工作的通知》为切入点，落实个人信息保护法、数据安全法等法律法规，在安全、隐私、伦理约束下释放数据作为生产要素的价值，促进金融保险、药品供应流通、医药研发等医疗安全生态协调发展。
《国家医疗保障“十五”规划》提出，探索建立医疗保障部门与卫生药品监管部门的信息共享机制，整合医保、电子病历、医疗评价和效果评价数据，不仅可以提高医保经办和治理能力，促进全国药品和医用耗材价格的公开透明，发现医疗价格形成机制，深化医保支付制度改革，还可以撬动“三医联动”改革，促进医疗保障。国家医疗保险信息平台通过数字化转型，连接参保人、各级经办机构、两个机构、医药企业等众多利益相关方，推动医疗保险新技术、新业态的发展， 并帮助数字医疗、数字公共卫生、数字医疗流通、数字医疗健康保险、数字医疗安全治理等服务和各方利益达成。
世界卫生组织的《世卫组织数字医疗全球战略(2020-2025)》提出，以人为本的医疗体系要以数字医疗技术赋能，推动各国实施数字医疗战略，促进数字技术的恰当运用，提高人民健康水平。国家医疗保障信息平台服务于13.6亿参保人，是全球最大的数字化健康网络。在透明、可及、可扩展、可复制、互操作、隐私、安全、保密的原则框架下，以符合伦理、安全、可靠、公平、可持续的方式造福人民，支持全民公平、可及地获得可负担的医疗，为全球数字医疗战略的实施提供中国方案。
原标题:统筹规划，上下联动
推进新时期国家医疗保障信息平台的建设和应用。
作者|李雅姿中国医学科学院医学信息研究所卫生与医疗保障研究中心主任
来源|中国医疗保险
编辑|付美茹陈炫瑜
